(2026개정) 보험심사관리사 시험기출 유형문제 200제 정답 해설

 

(2026개정) 보험심사관리사 시험기출 유형문제 200제 정답 해설

대한간호협회 보험심사관리사 실전기출.pdf

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설명 : ① 2026대비 대한간호협회 보험심사관리사 자격시험을 준비하는 수험생을 위해 보건의료관계법규, 보험심사관리학 개론, 보험심사관리학 실무총론 I·II의 핵심 출제영역을 체계적으로 정리한 객관식 실전 대비 문제집입니다. ② 의료법과 국민건강보험법을 비롯한 주요 보건의료법령, 진료비 지불제도, KDRG·KCD, 요양급여비용 산정기준, 진료비 청구 및 심사실무까지 총 24개 세부 단원에 걸쳐 200문항을 수록하였습니다. ③ 모든 문제는 과목별 문제풀이가 끝난 뒤 정답과 해설을 확인하도록 편집하여, 수험생이 법령의 핵심 개념과 실무 판단기준을 함께 이해하고 오답의 원인까지 분석할 수 있도록 하였습니다. ④ 특히 보험심사관리사가 실제 업무에서 접하는 본인부담금 산정, 포괄수가제, 적정성 평가, 약제 및 치료재료 관리, 자동차보험·산재보험 진료비 심사 등을 폭넓게 다루어 시험 준비와 실무 이해를 동시에 높일 수 있도록 구성하였습니다.

PART 1. 제1과목 보건의료관계법규 (50문항) 1. 의료법 (질문 1~9) 2. 국민건강보험법 (질문 10~18) 3. 자동차손해배상보장법 (질문 19~26) 4. 산업재해보상보험법 (질문 27~34) 5. 의료급여법 (질문 35~42) 6. 기타 보건의료 관련 법규 (노인장기요양보험법, 약사법 등) (질문 43~50) PART 2. 제2과목 보험심사관리학 개론 (50문항) 1. 사회보장제도 및 우리나라 건강보험제도 (질문 51~59) 2. 진료비 지불제도 및 수가체계 (질문 60~68) 3. KDRG 및 상병분류체계 (KCD) (질문 69~76) 4. 의료의 질 관리(QA) 및 적정성 평가 개론 (질문 77~84) 5. 의료관련 단체, 원무관리 및 의료분쟁관리 (질문 85~92) 6. 보험심사관리사의 역할과 전망 (질문 93~100) PART 3. 제3과목 보험심사관리학 실무총론 I (50문항) 1. 요양급여비용의 일반원칙 및 법령의 이해 (질문 101~109) 2. 요양급여비용 산정지침 및 분야별 심사기준 (행위, 수술, 처치 등) (질문 110~118) 3. 요양급여비용 청구 및 명세서 작성요령 (질문 119~126) 4. DRG(포괄수가제) 요양급여비용 산정지침 (질문 127~134) 5. 신포괄수가제 심사기준 및 관리 (질문 135~142) 6. 치과 및 한방 산정지침 및 심사기준 (질문 143~150) PART 4. 제4과목 보험심사관리학 실무총론 II (50문항) 1. 본인일부부담금 유형별 산정기준 (질문 151~159) 2. 요양급여비용 사후관리 및 지표관리 (질문 160~167) 3. 요양급여 적정성 평가 및 심사 관련 통계 (질문 168~175) 4. 요양기관 현황신고 및 차등수가제 (질문 176~183) 5. 약제 및 치료재료 수가관리 (질문 184~191) 6. 타 법령 적용 환자(자배, 산재, 급여) 진료비 심사실무 (질문 192~200) PART 1. 보건의료관계법규 의료법 · 국민건강보험법 질문1. 의료법 제2조에서 의료인에 해당하지 않는 직종은? ① 치과의사 ② 약사 ③ 조산사 ④ 의사 ⑤ 간호사 정답: ② 해설: 의료법 제2조에 따른 의료인은 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사이다. 약사는 약사법에 따라 면허와 업무가 규율되므로 의료법상 의료인에 포함되지 않는다. 의료인과 보건의료 관련 직종의 법적 구분은 기본적인 법규 학습사항이다. 질문10. 국민건강보험의 보험자는 누구인가? ① 대한간호협회 ② 건강보험심사평가원 ③ 모든 민간보험회사 ④ 국민건강보험공단 ⑤ 각 의료기관 원무과 정답: ④ 해설: 국민건강보험법에 따른 보험자는 국민건강보험공단이다. 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사와 요양급여 적정성 평가 등을 담당한다. 따라서 보험 운영 및 보험급여 관리 주체와 진료비 심사기관의 기능을 명확히 구분해야 한다. PART 2. 보험심사관리학 개론 진료비 지불제도 · 질병분류체계 질문60. 행위별수가제의 기본 지불 방식은? ① 실시한 개별 의료행위에 정해진 수가를 산정한다 ② 환자 만족도 설문만으로 지급한다 ③ 의료기관의 건물 가격만큼 지급한다 ④ 병원 직원 수에 따라 금액을 나눈다 ⑤ 진단명만으로 모든 기관에 일률 지급한다 정답: ① 해설: 행위별수가제는 진찰, 검사, 처치, 수술 등 개별 의료행위에 정해진 수가를 적용하여 진료비를 산정하는 방식이다. 제공한 의료서비스의 종류와 양을 반영할 수 있지만, 의료행위량 증가에 따른 진료비 상승 가능성도 있다. 포괄수가제와의 차이를 비교하여 이해하는 것이 중요하다. 질문69. KCD의 주된 용도는? ① 병원의 건축 허가를 대행한다 ② 의료진의 근무표를 작성한다 ③ 병원 침대의 규격을 지정한다 ④ 약품 가격을 일괄 결정한다 ⑤ 질병과 건강문제를 표준화된 코드로 분류한다 정답: ⑤ 해설: KCD는 한국표준질병·사인분류를 의미한다. 질병과 건강 관련 문제를 일정한 기준에 따라 분류하고 코드화하여 진료기록, 진료비 청구, 보건의료 통계 등에 활용한다. 보험심사 실무에서는 진단명과 상병코드의 일치 여부 및 진료기록에 근거한 정확한 상병 분류가 중요하다. PART 3. 보험심사관리학 실무총론 I 요양급여 인정기준 · 포괄수가제 질문101. 요양급여 인정 여부를 판단할 때 기본적으로 함께 살펴야 할 요소는? ① 의료기관의 광고 문구만 ② 수납 창구의 혼잡도만 ③ 질환에 대한 의학적 필요성과 관련 급여기준 ④ 진료의사의 개인 취미 ⑤ 환자 동반자의 직업만 정답: ③ 해설: 요양급여 인정 여부는 실제 진료내용과 의학적 필요성, 해당 행위의 급여기준, 관련 법령 및 고시 등을 종합하여 판단한다. 진료행위가 시행되었다는 사실만으로 건강보험 급여가 자동 인정되는 것은 아니다. 보험심사관리사는 진료기록과 청구내역을 대조하여 적정성을 검토해야 한다. 질문127. 7개 질병군 포괄수가제에서 핵심이 되는 산정 단위는? ① 환자 보호자의 소득만 ② 질병군별 분류번호와 관련 산정요령 ③ 의료기관 광고량 ④ 병원의 총 직급 수 ⑤ 개별 처치 횟수만 정답: ② 해설: 질병군 포괄수가제는 대상 질병군의 분류번호와 관련 산정기준에 따라 진료비를 산정하는 제도이다. 환자의 진단, 수술 및 관련 분류요건 등을 확인해야 하며, 별도 산정이 인정되는 항목은 해당 기준에 따라 처리한다. 행위별수가제와 달리 개별 처치의 횟수만으로 전체 진료비를 결정하지 않는다. PART 4. 보험심사관리학 실무총론 II 본인부담금 · 적정성 평가 · 타 보험 심사 질문151. 본인일부부담금 산정의 첫 단계에서 반드시 확인해야 할 것은? ① 진료접수 담당자의 근속연수 ② 진료실 벽 색상 ③ 병원 광고 예산 ④ 환자 주민번호 마지막 자리만 ⑤ 환자의 보험자격·진료형태·의료기관 종별과 적용 특례 정답: ⑤ 해설: 본인일부부담금은 환자의 보험자격, 입원·외래 구분, 의료기관 종별, 진료항목, 산정특례 적용 여부 등에 따라 달라질 수 있다. 따라서 일률적인 본인부담률을 적용하기보다 진료 당시 적용되는 법령과 고시, 환자의 자격정보를 먼저 확인해야 한다. 질문168. 퇴원환자 100명 중 5명이 30일 이내 재입원한 경우 재입원률은? ① 0.5% ② 50% ③ 5% ④ 10% ⑤ 20% 정답: ③ 해설: 재입원률은 해당 지표에서 정한 분자와 분모를 기준으로 산출한다. 이 문제에서는 재입원환자 5명을 퇴원환자 100명으로 나누고 100을 곱하므로 5%이다. 실제 적정성 평가에서는 계획된 재입원 제외 여부, 위험도 보정, 평가대상 선정기준 등을 추가로 확인해야 한다. 질문192. 자동차보험과 산업재해보상보험 환자를 구분할 때 가장 먼저 확인하는 것은? ① 병원 도착 교통수단만 ② 사고 경위와 적용 보험·보상 결정 정보 ③ 환자의 휴대전화 모델 ④ 환자 혈액형 ⑤ 진료실 좌석 수

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