대한간호협회 보험심사관리사 기출복원 170문항 및 해설 정답

 

대한간호협회 보험심사관리사 기출복원 170문항 및 해설 정답

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설명 : ① 대한간호협회 보험심사관리사 기출복원 170문항 및 핵심 기출 자료입니다. ② 대한간호협회 보험심사관리사 기출복원 170문항제 및 정답 및 해설을 상세히 수록했습니다. ③ 대한간호협회 보험심사관리사 전형에 대한 실전 감각을 익힐 수 있도록 구성된 실전 대비 지침서입니다.

대한간호협회 보험심사관리사 기출 PART 1. 제1과목 보건의료관계법규 (40문항) ㆍ 의료법 ㆍ 국민건강보험법 ㆍ 자동차손해배상보장법 ㆍ 산업재해보상보험법 ㆍ 의료급여법 ㆍ 기타 보건의료 관련 법규 (노인장기요양보험법, 약사법 등) PART 2. 제2과목 보험심사관리학 개론 (40문항) ㆍ 사회보장제도 및 우리나라 건강보험제도 ㆍ 진료비 지불제도 및 수가체계 ㆍ KDRG 및 상병분류체계 (KCD) ㆍ 의료의 질 관리(QA) 및 적정성 평가 개론 ㆍ 의료관련 단체, 원무관리 및 의료분쟁관리 ㆍ 보험심사관리사의 역할과 전망 PART 3. 제3과목 보험심사관리학 실무총론 I (60문항) ㆍ 요양급여비용의 일반원칙 및 법령의 이해 ㆍ 요양급여비용 산정지침 및 분야별 심사기준 (행위, 수술, 처치 등) ㆍ 요양급여비용 청구 및 명세서 작성요령 ㆍ DRG(포괄수가제) 요양급여비용 산정지침 ㆍ 신포괄수가제 심사기준 및 관리 ㆍ 치과 및 한방 산정지침 및 심사기준 PART 4. 제4과목 보험심사관리학 실무총론 II (30문항) ㆍ 본인일부부담금 유형별 산정기준 ㆍ 요양급여비용 사후관리 및 지표관리 ㆍ 요양급여 적정성 평가 및 심사 관련 통계 ㆍ 요양기관 현황신고 및 차등수가제 ㆍ 약제 및 치료재료 수가관리 ㆍ 타 법령 적용 환자(자배, 산재, 급여) 진료비 심사실무 질문. 의료급여기관의 종류로 법에 명시되지 않은 것은? ① 제1차 의료급여기관 (의원, 보건소 등) ② 제2차 의료급여기관 (병원, 종합병원 등) ③ 제3차 의료급여기관 (보건복지부장관이 지정한 의료급여기관) ④ 제4차 의료급여기관 (국립 특수질환 센터) ⑤ 약국 정답: ④ 해설: 의료급여기관은 1차, 2차, 3차 의료급여기관으로 구분되며, 4차 의료급여기관이라는 법적 명칭은 존재하지 않는다. 질문. 의료급여 수급권자가 제3차 의료급여기관에서 진료를 받기 위해 필요한 절차는? ① 수급권자증명서만 제시하면 바로 진료 가능 ② 제1차 또는 제2차 의료급여기관에서 발급받은 의료급여의뢰서를 제출 ③ 시장, 군수, 구청장의 직접 승인서 지참 ④ 건강보험심사평가원의 사전 허가 ⑤ 보건복지부장관의 추천서 제출 정답: ② 해설: 의료급여의 전달체계에 따라 2차 또는 3차 기관을 이용하려면 원칙적으로 하위 기관(1차 또는 2차)에서 발급한 의료급여의뢰서가 필요하다. 단, 응급환자 등 예외 규정은 있다. 질문. 의료급여기금의 주요 재원이 아닌 것은? ① 국고 보조금 ② 지방자치단체의 출연금 ③ 수급권자가 매월 납부하는 의료급여 보험료 ④ 부당이득금 등의 징수금 ⑤ 기금의 결산상 잉여금 정답: ③ 해설: 의료급여제도는 조세를 재원으로 하여 저소득층을 지원하는 공공부조이므로, 수급권자가 매월 별도의 보험료를 납부하지 않는다. 질문. 의료급여법상 본인부담금 면제 대상이 아닌 경우는? ① 1종 수급권자가 1차 의료급여기관에서 외래 진료를 받는 경우 (특정 요건 하) ② 1종 수급권자의 입원 진료 ③ 2종 수급권자가 3차 의료급여기관에서 입원 진료를 받는 경우 ④ 18세 미만의 1종 수급권자 ⑤ 등록된 희귀난치성 질환자(1종)의 해당 질환 진료 정답: ③ 해설: 2종 수급권자는 입원 진료 시 건강보험과 유사하게 일정 비율(보통 10%)의 본인부담금이 발생한다. 1종 수급권자는 입원비가 전액 기금 부담(본인부담 면제)이다. 질문. 노인장기요양보험법상 장기요양급여의 종류에 포함되지 않는 것은? ① 재가급여 ② 시설급여 ③ 특별현금급여 ④ 실업급여 ⑤ 요양병원간병비 (법에 명시는 되어있으나 미시행) 정답: ④ 해설: 실업급여는 고용보험법에 따른 급여이다. 장기요양급여는 재가급여, 시설급여, 특별현금급여로 나뉜다. 질문. 장기요양인정의 신청 자격에 해당하는 자는? ① 65세 이상의 노인 또는 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자 ② 60세 이상으로 퇴직한 근로자 ③ 50세 이상으로 고혈압 약을 복용 중인 자 ④ 나이에 상관없이 모든 국민건강보험 가입자 ⑤ 40세 미만의 교통사고 중증 장애인 정답: ① 해설: 노인장기요양보험의 신청 자격은 65세 이상 노인 또는 65세 미만이라도 치매, 뇌혈관성 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자로 한정된다.

출처 : 해피레포트 자료실